Dr. Matjaž Zwitter: »V državah, kjer so
legalizirali evtanazijo, so bolniki in starejši deležni velikih
pritiskov, naj se umaknejo«
Piše: Eva
Markovič
nedelja, 19. 6. 2022,
V Sloveniji spremljamo razpravo o
predlogu zakona o evtanaziji, ki ga je pripravilo društvo Srebrna
nit. O tem, kaj evtanazija v resnici pomeni in kakšne so njene
posledice za družbo, smo se pogovarjali z dr. Matjažem Zwittrom,
upokojenim zdravnikom onkologom in predstojnikom Katedre za
medicinsko etiko in pravo Medicinske fakultete v Mariboru.
Dr. Matjaž Zwitter je enainštirideset
let delal kot specialist onkologije na Onkološkem inštitutu v
Ljubljani. Je član Odbora za pravna in
etična vprašanja Zdravniške zbornice, na mariborski medicinski
fakulteti pa predava o zdravniški etiki. Poleg številnih
znanstvenih člankov je avtor knjig Pogovori o
zdravniški etiki (Cankarjeva založba, 2018) in
Pogovarjamo se o evtanaziji (Slovenska
Matica, 2019).
Kaj je evtanazija? Glede pojma obstaja
veliko nejasnosti. Zakaj izrazi, kot sta pasivna evtanazija in
evtanazija brez soglasja, niso sprejemljivi?
Evtanazija brez soglasja ni evtanazija,
ampak je umor v slogu nacizma. Na Nizozemskem je takšnih primerov
okrog 20 %.
Pasivna evtanazija naj bi bila opustitev zdravljenja,
ki privede do smrti pacienta. Sam tega pojma ne priznavam. Prvič,
prišteven pacient lahko vedno zavrne zdravljenje, tudi če to
povzroči njegovo smrt. To ni evtanazija, ampak je spoštovanje
pacientove avtonomije. Tudi v primeru, ko zdravnik narobe oceni
situacijo in ne prepozna, da bi bila neka terapija koristna, to ni
evtanazija, ampak strokovna napaka. Ravno tako ni evtanazija, če
zdravnik zavestno opusti zdravljenje, ki podaljšuje trpljenje in v
ničemer ne spremeni poteka bolezni. Temu rečemo opustitev
nesmiselnega intenzivnega zdravljenja, kar je strokovno in etično
edino pravilno. Če bi bila to evtanazija, bi imeli v Sloveniji 70
ali 80 % ljudi, ki jih pasivno evtanaziramo, vključno z vsemi, ki
umrejo v domači oskrbi, in vsemi, ki jih v zadnjih urah življenja
ne prestavimo na intenzivno enoto, kar bi jim življenje podaljšalo
zgolj za nekaj dni. Če zdravnik vidi, da pacientu ni pomoči, in
svojcem svetuje, naj sedijo ob njem, ga držijo za roko in mu močijo
usta, to seveda ni evtanazija.
Zato pojmov pasivna in aktivna evtanazija ne
priznavam. Obstaja samo evtanazija, ki pomeni aktivno končanje
pacientovega življenja na njegovo izrecno zahtevo. Če ni izrecne
zahteve, potem je to umor. Evtanazija brez soglasja ni evtanazija,
ampak je umor v slogu nacizma. Na Nizozemskem je takšnih primerov
okrog 20 %. V resnici to pomeni, da se znebimo osebe, ki je vsem
odveč. Če se nekdo drug odloči, da pacientovo življenje ni več
vredno, je to iz etičnega in strokovnega stališča nesprejemljivo.
Marsikdo podpira evtanazijo iz strahu,
da bi bil pred smrtjo deležen nesmiselnih ukrepov, ki mu bodo
podaljševali trpljenje.
Vsi imamo pravico, da izrazimo oz. že vnaprej
zapišemo svojo željo, česa proti koncu življenja ne želimo. Temu
pravimo zdravstvena oporoka, ki se jo da urediti v zdravstvenih
ustanovah ali pri osebnem zdravniku. Tudi ustno izražena volja
pacienta ali njegovih svojcev zadostuje, da zdravnik ne izvaja
intenzivnih ukrepov. Razumni zdravniki to počnejo že sedaj in ne
podaljšujejo nepotrebnega trpljenja. Nesmiselnim ukrepom se lahko
izognemo na druge načine, ne z uzakonitvijo evtanazije.
Zakaj se je nesmiselno pogovarjati o
pravici do evtanazije, dokler nimamo urejenega in dostopnega sistema
paliativne oskrbe? Kaj je sploh paliativa?
Paliativna oskrba je usmerjena v čimbolj učinkovito
lajšanje pacientovih težav v zadnjem obdobju življenja, in sicer v
vseh dimenzijah: telesnih, duševnih, duhovnih in socialnih.
Umirajoči se ne sooča samo s fizičnimi bolečinami, ampak zelo
pogosto tudi z osamljenostjo in depresijo. Marsičesa se ne da
reševati z zdravili, zato je potrebno sodelovanje zdravnika,
socialnega delavca, duhovnika. Temu je namenjena paliativna oskrba.
Z legalizacijo evtanazije bi ugodili
najmanjši množici, ki si želi umreti, hkrati pa bi zelo prizadeli
precej večjo množico kroničnih bolnikov.
Vprašanji o evtanaziji in paliativi sta povezani.
Zagovorniki evtanazije izhajajo iz zelo poenostavljene sheme, da
imamo v Sloveniji zelo majhno število ljudi, recimo deset na leto,
ki si želijo na hitro umreti, in vse ostale, ki se jih vprašanje ne
tiče in ob legalizaciji evtanazije ne bi bili na slabšem. Ta shema
pozablja, da imamo v resnici tri »množice«: najmanjšo (tisti, ki
želijo biti evtanazirani), precej večjo (kronični bolniki in
invalidne osebe) ter največjo (zdravi). V anketah ljudje podpirajo
evtanazijo. A tukaj gre za vse ljudi, v veliki meri zdrave. Če bi
vprašali kronične bolnike in invalide, sem prepričan, da bi bil
odgovor drugačen, saj bi bili ob legalizaciji evtanazije oni močno
na slabšem. Odnos do smrti, umiranja, vrednosti življenja bi se
povsem spremenil. V vseh državah, kjer so legalizirali evtanazijo,
vidimo, da so bolniki in starejši deležni velikanskih pritiskov
okolice, svojcev, zdravstvenega sistema, naj se vendar umaknejo.
Z legalizacijo evtanazije bi ugodili najmanjši
množici, ki si želi umreti, hkrati pa bi zelo prizadeli precej
večjo množico kroničnih bolnikov. Na Nizozemskem se je število
evtanazij od legalizacije povečalo za pet ali šestkrat. Ne
verjamem, da se je od takrat povečalo število trpečih. Povečal se
je pritisk in naklonjenost evtanaziji.
Je glede na stanje slovenskega
zdravstva realno pričakovati, da bomo našli sredstva za paliativno
oskrbo?
Za ljudi v zadnjem letu življenja država porabi
ogromno denarja. Žal ga ne znamo dobro razporediti. Prioriteta bi
morala biti kakovostna paliativna oskrba, da bodo ljudje zadnje
obdobje preživeli na dostojen in human način. Kot onkolog lahko
rečem, da gre žal mnogo preveč denarja za terapije, ki nimajo
učinka. Po nekaterih analizah je ena tretjina onkoloških bolnikov
deležna kemoterapije ali obsevanja tudi v zadnjih dveh tednih
življenja. To s strokovnega stališča nima nobenega smisla, porabi
pa ogromno denarja. Včasih je težava, da je zdravniku lažje
predpisati dodatno terapijo kot pacientu povedati, da nič več ne
pomaga. Predpisovanje terapije vzame deset minut, pogovor z
neozdravljivo bolnim in njegovimi svojci pa več ur. Čim več
terapij favorizira tudi farmacevtska industrija. Če bi vsa ta
sredstva namenili paliativni oskrbi, bi jo lahko vzpostavili zelo
hitro.
V Sloveniji poteka razprava o predlogu
zakona o pomoči pri samomoru in evtanaziji. Kako gledate na to?
Hudo bolni nimajo polne avtonomije, saj
jim jo jemlje bolezen. Njihove želje se spreminjajo.
Slovenski predlog zakona izrazito temelji na
avtonomiji pacienta, torej na pravici posameznika, da odloča o
svojem življenju in smrti. Težava je, da hudo bolni nimajo polne
avtonomije, saj jim jo jemlje bolezen. Njihove želje se spreminjajo.
Pred kratkim je kolega travmatolog, dr. Matej Cimerman, povedal, da
je med njegovimi pacienti – mladimi, ki so doživeli poškodbo
hrbtenice in postali para- ali tertaplegiki – takoj po poškodbi
velik del izrazil željo po smrti. Mlad človek zelo težko sprejme,
da je pristal na invalidskem vozičku. Po nekaj tednih ali mesecih pa
ti ljudje ne delajo samomorov, ampak začnejo živeti na polno, imajo
družine, kariere, se ukvarjajo s športom. Mnenje ljudi se
spreminja, pri evtanaziji pa ni poti nazaj. Po slovenskem predlogu
zakonu bi se ves proces evtanazije odvil v nekaj tednih. Avstrijski
zakon ima na primer precej daljše časovne roke.
V predlogu zakona piše, da mora pacient doživljati
neznosno trpljenje, ki je posledica nepovratnega zmanjšanja telesnih
ali duševnih sposobnosti. Prvič, zakon se osredotoča na
subjektivno doživljanje, ki se ga ne da preveriti. Če bolnik nekaj
reče, mu je treba verjeti. In drugič, vsak starostnik trpi zaradi
nepovratnega zmanjšanja sposobnosti. Je to razlog za usmrtitev?
Zanjo lahko zaprosijo tudi duševni bolniki, čeprav vemo, da nimajo
polne avtonomije. Bomo bolnika s psihozo zdravili in mu vrnili
avtonomijo ali ga bomo usmrtili?
Zakon je žal zelo slabo premišljen. Pri njegovi
pripravi zdravniki niso sodelovali (z izjemo dr. Dušana Kebra) in mu
večinsko tudi niso naklonjeni.
Kako pa je z ugovorom vesti?
Razkroj medsebojnih vezi in miselnost, da
se mora človek umakniti, ko ni več produktiven, prihajata tudi k
nam.
Vsak zdravnik lahko uveljavlja ugovor vesti, a mora v
tem primeru pacienta napotiti k drugemu zdravniku. To je zelo sporno.
Če je zame evtanazija umor, ne more od mene nihče zahtevati, da
pacienta pošljem k drugemu morilcu. To nalogo bi morala prevzeti
država ali neko drugo telo.
Zanimivo je, da je javnost naklonjena
legalizaciji evtanazije, medtem ko ji večina zdravniških in
invalidskih združenj nasprotuje. Od kod razhajanje?
Logično je, da bodo ljudje na vprašanje: »Ali si
želite, da vas ima zdravnik v primeru neznosnega trpljenja ob koncu
življenja možnost tega odrešiti?« odgovorili pritrdilno.
Vprašanje je zastavljeno tako, da odgovor ne more biti drugačen.
Zdravniki pa smo proti, ker se zavedamo, da medicina še zdaleč ni
natančna matematična veda. Nič nenavadnega ni, če napačno
postavimo diagnozo ali ocenimo potek bolezni. Moj bratranec je imel
ponovitev napredovanega pljučnega raka. Takrat bi mu napovedal še
dva meseca življenja, na koncu je živel še devet let. Takšnih
primerov je veliko, bolezen ni vedno predvidljiva. Kdo si upa nase
prevzeti breme in reči, da ima pacient pred seboj še šest mesecev
življenja? Iz istega razloga ne izvajamo smrtne kazni – ker ne
moremo biti nikoli stoodstotno prepričani o pravilnosti sodbe. Smrt
pa je nepovratna.
Potem je tukaj še vloga zdravnika. Zdravnik se bori
za pacientovo življenje, ne za smrt. S tem bi se porušila vloga
zdravnika. Po aferi s kalijevimi infuzijami dr. Radana so nas
pacienti prestrašeno spraševali, ali jim v žilo teče kalij.
Temeljno poslanstvo zdravnikov je bilo omajano.
Presenetljivi so izsledki mednarodne
raziskave, po kateri samomoru z zdravniško pomočjo daleč najbolj
nasprotujejo zdravniki paliativne medicine, ki so dnevno v stiku z
umirajočimi.
Tisti, ki spremljajo umirajoče, vedo, da
to ni le obdobje trpljenja, ampak so ti dnevi pogosto zelo bogati.
Zdravniki, ki so manj pogosto priče smrti, nanjo
gledajo podobno kot laiki. Tisti, ki spremljajo umirajoče, pa vedo,
da to ni le obdobje trpljenja, ampak so ti dnevi pogosto zelo bogati.
V zadnjem obdobju ljudje zažarijo na čisto drugačen način. Že ob
sami diagnozi resne bolezni se vrednote popolnoma spremenijo.
Premoženje, kariera, dosežki niso več pomembni, pacienti na prvo
mesto postavijo medsebojne odnose. Neozdravljivo bolni si npr. želi
samo tega, da bi dočakal bližajočo se hčerino poroko. Zaposleni
in prostovoljci v hospicu povedo, koliko bogastva je v umirajočih in
v njihovem zadnjem obdobju.
Iz kakšnih razlogov se ljudje v
državah, kjer je evtanazija dovoljena, odločijo zanjo? V nasprotju
s prepričanjem je nevzdržno trpljenje šele na petem mestu.
Večina bolnikov ne želi evtanazije zaradi
trenutnega trpljenja, ampak zaradi zavedanja, da so hudo in
neozdravljivo bolni. Bojijo se prihodnosti, odvisnosti od tuje
pomoči, izgube dostojanstva. Nekateri si želijo umreti, ker nočejo
biti v breme svojcem ali so osamljeni. Osamljenost je velika težava
zahodnega sveta, kjer je v ospredju individualizem in skrb zase. Pri
nas je to manj izrazito kot npr. na Nizozemskem, kjer so družinske
vezi že zelo razrahljane. V Sloveniji večina družin lepo poskrbi
za svoje stare in bolne. Toda razkroj medsebojnih vezi in miselnost,
da se mora človek umakniti, ko ni več produktiven, prihajata tudi k
nam.
Pogost razlog je tudi izguba dostojanstva, ki ga
doživljamo izrazito telesno. Človek, ki ni več pokreten, npr. nima
več dostojanstva. Toda dostojanstvo lahko razumemo na zelo različne
načine, ne le telesno.
Izkušnje iz držav, ki so že pred
časom legalizirale evtanazijo (npr. Nizozemska in Belgija), kažejo
na fenomen spolzkega klanca. Evtanazija se iz terminalnih rakavih
bolnikov bliskovito razširi na druge skupine, psihične bolnike,
osebe, ki niso na smrt bolne, celo na otroke. Zakaj pride do tega?
Če je evtanazija nekaterim dovoljena, zakaj ne bi
bila tudi drugim? Zakaj duševnemu bolniku ne bi priznali trpljenja?
Zakaj bi bilo treba imeti 18 let in ne 17? Stvari spolzijo iz rok.
Nekomu bi težave ublažila oskrba v domu za
upokojence, vendar si je ne more privoščiti. Zaradi trpljenja lahko
tudi njemu odobrimo evtanazijo. Po takšnem zakonu lahko revež
izbira med trpljenjem in evtanazijo. Zakon ima v resnici socialno
dimenzijo, kar je zelo zaskrbljujoče.
Na Nizozemskem, kjer se je evtanazija
najbolj »udomačila«, že prihaja do pozivov k spoštovanju
avtonomije posameznika – torej pozivom, da bi imel dostop do
evtanazije kdorkoli, ki se je »naveličal življenja«.
Vsakdo lahko svojemu staršu nameša
uspavalne tablete, ga spravi na oni svet in potem reče, da si je
starš to zares želel.
Naš predlog zakona je napisan enako. Za evtanazijo
lahko zaprosi praktično kdorkoli, ki izjavi, da trpi, ker mu pešajo
moči. Res je, da nekateri ljudje naredijo samomor, ampak zakaj bi
morali biti v to vpleteni zdravniki?
Rad bi opozoril tudi na »pomoč pri samomoru«. V
Nemčiji in nekaterih drugih državah so jo že dekriminalizirali.
Argument je bil, da, če samomor ni kazniv, ne more biti kazniva niti
pomoč pri njem. A to je zelo nevarno – še bolj nevarno od
legalizacije evtanazije. To pomeni, da lahko vsakdo svojemu staršu
nameša uspavalne tablete, ga spravi na oni svet in potem reče, da
si je starš to zares želel. Nobenega nadzora, poročila,
dokumentov, prič. Nikogar, ki bi zaščitil šibke. Svojci žal niso
samo ljubeči in sočutni, ampak znajo biti zelo sebični in
koristoljubni.
Kot onkolog ste se štirideset let
srečevali z umirajočimi. Kaj bi si ob izteku življenja želeli
zase?
Življenje se lahko konča jutri ali čez dolga leta.
Sam si želim živeti tako, da bo za menoj ostala neka sled. Zame je
to posmrtno življenje. Želim si, da bi lahko spokojno rekel, da sem
na svetu nekaj naredil in da bi bil pomirjen s svojimi bližnjimi. S
takšnim zavedanjem je lažje umreti.
Evtanazija in samomor z zdravniško pomočjo po svetu
Trenutno sta evtanazija in/ali samomor z
zdravniško pomočjo dovoljena na Nizozemskem (od 12. leta dalje ter
v določenih primerih pri dojenčkih), v Belgiji (brez starostne
omejitve), Luksemburgu, Španiji, delih Švice, Albaniji, Kanadi,
Avstraliji (vse nad 18 let) in Kolumbiji (nad 6 let). Samo samomor z
zdravniško pomočjo, pri katerem zdravnik pacientu predpiše
smrtonosno »zdravilo«, ki ga ta vzame sam, je dovoljen še v ZDA
(država Oregon; nad 18 let), Švici (brez natančnih zakonskih
določil), Avstriji in pod določenimi pogoji v Nemčiji, kjer je
dovoljena »altruistična pomoč pri samomoru«.
